Numeroasele episoade ale excelentului documentar „Dezastre în aer”, care analizează în detaliu accidente aviatice, săpând adânc la originile lor chiar inaparente și îndepărtate, demonstrează câteva chestiuni general valabile pentru orice activitate umană și orice tip de accident.
1. Întotdeauna la originea unei tragedii este un șir mai lung sau mai scurt de erori, dar nu una singură. Și evitarea oricăreia dintre aceste erori ar fi putut opri lanțul cauzal și deci deznodământul.
2. Toate erorile (cu excepția celor de proiectare care sunt mai complexe) sunt comise prin încălcarea regulilor. Adică pentru că merge și așa! Și, individual, fiecare încălcare poate merge o vreme, până se întâlnește cu altele și împreună înseamnă dezastru.
3. Niciodată eroarea umană nu este complet exclusă, indiferent de experiență, de calificare, de inteligență, de orice. Oricând, oricine poate greși și este esențial ca sistemele să fie astfel făcute încât să poată compensa sau evidenția în timp util eroarea.
4. Oricare tragedie, oricât de înfiorătoare, devine mai suportabilă dacă ajută la îmbunătățirea regulilor și sistemelor astfel încât erorile, deci viitoare tragedii, să se întâmple mai greu…
Accesați articolul integral pe
